4. ROOTCAUSE ANALIZA

Kada je problem opisan, dekomponovan i kada je postavljen SMART cilj, pristupa se četvrtom koraku Strukturnog rešavanja problema odnosno analizi uzroka problema. Ukoliko se ne odredi i ne ukloni pravi uzrok, problem će se ponovo javiti. Može se vratiti i u drugačijem obliku, čak i nekoliko procesnih koraka kasnije, što će dodatno otežati njegovo naknadno rešavanje.

Kao i u ranijim koracima rešavanja problema i u ovom nam u pomoć priskaču određeni Lean alati kao što  su 4M i 5 Zašto. Njihova uloga je u tome da nam pomognu da dođemo do uzroka koji ćemo trajno otkloniti.

Lean Alat 4M

Uz pomoć 4M alata (ishikawa diagram ili riblja kost) zapravo izlistavamo potencijalne uzroke podeljene u faktore koji ih mogu izazvati:

  • Man – ljudski faktor,
  • Machine – mašine,
  • Material – materijal,
  • Method – metode rada, procedure,…

Primenom ovog alata osigurava se da se ne izostavi neki od potencijalnih uzročnika prilikom analize.

Na mestu glave upisuje se problem koji je potrebno rešiti. Na granama se upisuju potencijalni uzroci i oni se mogu granati u više nivoa ukoliko je potrebno.

Nakon što su svi uzroci zapisani, pristupa se proveri da li su oni doveli do problema. Ta provera se izvršava na licu mesta i sa ljudima koji su direktno uključeni u proces.

Za minimizaciju mogućnosti izbora pogrešnog uzroka problema, preporučuje se zajednička upotreba 4M i 5 Zašto metoda. Prvo se izvršava 4M metoda, tokom koje odredimo potencijalne uzroke za 4 ključna faktora. Od njih izdvojimo one koji su najverovatnije doveli do problema i za njih uradimo 5 Zašto analizu. Na taj način osiguravamo da ćemo zaći u dubinu svakog od potencijalnih uzroka.

Ovo možda deluje kao da zahteva više vremena, ali zamislite da uštedite vreme na ovom koraku i napravite pogrešan izbor. Problemi će se vratiti u kao što je već rečeno, u istom ili potpuno drugačijem obliku.

Dijagram „Uzroka i posledice“ koristi se za identifikovanje i analiziranje “svih” mogućih uzroka neke situacije ili problema. Cilj je identifikovati moguće uzroke (ulaze) koji su u direktnoj vezi sa specifičnom posledicom (izlazom).

Koraci za sprovođenje Dijagrama uzroka i posledice/Ishikawa dijagrama:

  1. Izabrati konkretan efekat/posledicu (precizno definisan, relativno malog obima, najčešće u formi pitanja)
  2. Brainstormingom doći do mogucih uzroka i svaki napisati na posebnu cedulju
  3. Grupisati uzroke u kategorije (najcesce kategorije su: Ljudi, Mašine, Materijali, Metodi/Procesi, Okruženje)
  4. Konstruisati riblju kost. Ovo postaje mapa procesa koja vodi ka rešenju posmatranog efekta/posledice
  5. Preneti cedulje na dijagram, postavljajući svaku (svaki uzrok) na granu pod odgovarajuću kategoriju
  6. Poređati uzroke po prioritetu
    1. Ustanoviti koji su uzroci najverovatniji. Zaokruziti te uzroke i analizirati ih detaljnije putem 5 Zašto, kako bi se otkrio osnovni uzrok problema
    2. Potvrditi svaki “Zašto” korak sa pouzdanim podatkom. Ovo može zahtevati značajno vreme, u zavisnosti od raspoloživosti podataka, ali se uvek ispostavi da je taj korak bio vredan truda
    3. Usaglasiti korektivne akcije i otpočeti sa pokušajima eliminisanja problema. 

Alat 5 Zašto:

Alat 5 Zašto se primenjuje za pronalaženje pravog uzroka problema; 5 Zašto je alat za analizu osnovnog uzroka i ne predstavlja tehniku za rešavanje problema.

Tehniku je razvio Sakiči Tojoda (Sakichi Toyoda) i prvo je primenjena u Tojoti kao jedna od ključnih komponenti za rešavanje problema u toku razvoja Tojotinog proizvodnog sistema (Toyota production system). Naziv je dobila zbog verovanja u Tojoti da će se kroz pet koraka doći do korena problema, dok broj potrebnih pitanja „zašto“ varira od slučaja do slučaja, tako da je nekad dovoljno proći tri, a nekad osam, devet koraka, u zavisnosti od dubine problema. Takođe, jako je bitno da se ne ode previše u dubinu.

Ljudi najčešće rešavaju simptome koji su jasno vidljivi, bez dublje analize šta je dovelo do tih problema. Iako to deluje kao brza intervencija, problemi se često jako brzo vraćaju u istoj formi ili u izmenjenoj formi u daljem toku proizvodnog procesa. Upravo alat 5 Zašto tera zaposlene da dubljom analizom identifikuju prave uzroke problema.

Kao glavni nedostatak metode 5 Zašto je pojavljivanje subjektivnog pogleda svakog zaposlenog na problem. Ovo se rešava uključivanjem više zaposlenih u rešavanje problema i na taj način se povećava verovatnoća da će se pronaći pravi uzrok problema, kao i najbolje moguće rešenje.

Rezultat 5 Zašto analize je jedan ili više uzroka koji u potpunosti identifikuju razlog nastanka problema. Ukoliko se ne otkrije i ne eliminiše skriveni uzrok problema, verovatno će se problem ponovo javiti.

Dobar način da se ustanovi da li je analiza 5 Zašto sprovedena korektno, jeste da se prikupljeni dokazi/zakljčci objedine u jednoj rečenici koja će na razumljiv način objasniti analiziranu pojavu. Takođe, još jedam dobar način za proveru odnosno potvrdu 5 Zašto je sprovođe odgovora sa „Zato“. Npr Zašto je mašina u kvaru? Zato što je operater nije odžavao.

Ukoliko ovo ne može biti učinjeno ili je formirana rečenica previše nejasna, postoji velika verovatnoća da postoji neobjašnjen (neistražen) jaz između dva ili vise “Zašto”. U tom slučaju je neophodno proanalizirati uzročno/posledičnu vezu između pojedinih odgovora i popuniti prazninu između tih uzročnoposledičnih pojava.